Einleitung
Zweck der Durchführung eines intradermalen Tuberkulintests ist es,
herauszufinden, ob jemand durch Mykobakterien infiziert wurde oder
nicht. Im Falle eines Kontaktes mit Mykobakterien, entwickelt die
infizierte Person eine sogenannte Tuberkulinaller-gie. Diese wird durch
eine spezifische T-Lymphozyten Subpopulation wechselwir-kend mit
aktivierten Makrophagen hervorgerufen. Am Beginn der Hautreaktion steht
eine Kapillarerweiterung und eine Exudation von Flüssigkeit und
neutrophilen Leu-kozyten. Es folgt eine lokale Zunahme der mononukleären
Zellen. Schließlich be-steht die Läsion größtenteils aus Makrophagen
und Lymphozyten. Diese Zellakku-molation ist die Grundlage für die
Induration der Haut bei der intradermalen Tuber-kulintestung.
Bei Durchführung einer Tuberkulinstudie stellen sich die zu erwartenden
Ableseer-gebnisse als die Überlagerung 3er Gau߀scher Kurven dar
(Fig. 1)(1). Der Scheitel-punkt der ersten Kurve liegt bei 0 mm. Diese
Kurve repräsentiert die Häufigkeit der Tuberkulinreaktionen jener
Personen, die nicht mit Mykobakterien infiziert worden sind. Bei 5 mm
findet sich der Scheitelpunkt der 2. Gauß-Kurve, welche jene Perso-nen
kennzeichnet, die durch atypische Mykobakterien infiziert sind, oder bei
denen eine BCG-Impfung durchgeführt worden ist. Die 3. Kurve zeigt
ihren Gipfel bei 16 mm und charakterisiert Personen die mit
Mykobakterium tuberkulosis infiziert wor-den sind.
Ziel der Untersuchung
Ziel der Untersuchung ist es, zu zeigen, daß Variablen wie Alter und
Nationalitäts-zugehörigkeit einen Einfluß auf den Tuberkulintest
haben. Die altersspezifische In-fektionsprävalenz der Tuberkulose muß
sich in der Verteilung der Ergebnisse wider-spiegeln: In
industrialisierten Ländern in Mittel- und Westeuropa steigt mit
zuneh-mendem Alter der Anteil jener Personen, die sich im Laufe ihres
Lebens mit My-cobakterium tuberkulosis angesteckt haben (Fig. 3)(2). Bis
etwa zum 30. Lebensjahr verläuft die Kurve flach auf niedrigem Niveau,
steigt jedoch bei älteren Personen rasch an und erreicht im
Greisenalter 100 %.
Außerdem ist zu erwarten, daß bei Personen welche aus Ländern
stammen, die eine höhere Tuberkuloseprävalenz als Österreich haben,
stärkere Tuberkulinreaktionen auftreten (3)(4).
Letztlich soll der cut off point eruiert werden, der geeignet ist, mit
größtmöglicher Spezivität und Sensitivität eine stattgehabte
Tuberkuloseinfektion zu detektieren.
Material und Methode
In der Zeit von Oktober 1996 bis März 1997 wurden im Tuberkulosereferat
des Wie-ner Gesundheitsamtes 515 Probanden einer Tuberkulintestung mit
flüssigem Tuber-kulin unterzogen. Es wurde, das in Österreich neu
zugelassene flüssige Tuberkulin PPD Tuberkulin €Sero" verwendet.
Es handelt sich bei diesem Tuberkulin um ein gereinigtes Tuberkulin
(Stoffwechselprodukte und lösliche Extrakte von Mykobakte-rienkulturen).
Bei der Herstellung des Tuberkulins werden folgende Stämme ver-wendet:
Mycobakterium tuberkulosis hominis Stämme C, DT, PN Weybridge und
Mykobakterium bovis Stamm Vallèe.
Die 515 Probanden setzten sich aus zwei unterschiedlichen Kollektiven
zusammen: Es wurden 202 tuberkuloseexponierte Personen im Rahmen von
Umgebungsunter-suchungen und weitere 313 nicht exponierte Personen im
Rahmen von Reihenun-tersuchungen getestet.
Angewandte Technik der Tuberkulintestung
Am Tag 1 werden auf der dorsalen Seite des Unterarms der Probanden 0,1
ml einer frisch hergestellten Tuberkulinlösung appliziert. Es werden
Tuberkulinspritzen mit 25er oder 26er Nadeln verwendet. Die Nadelspitze
wird in die oberste Hautschicht eingeführt und ein Volumen von 0,1 ml
Tuberkulin langsam injiziert. Dabei soll eine 6-10 mm im Durchmesser
haltende weiße Papel entstehen, die ca. 10 Minuten be-stehen bleibt.
Die Ablesung erfolgt am Tag 4-7. Für das Ableseergebnis ist der
transversale Durchmesser, der durch das Tuberkulin verursachten
Hautinduration ausschlaggebend.
Ergebnisse
Erwartungsgemäß konnte bei 515 mittels intradermaler Tuberkulintestung
untersuchten Probanden jenes Verteilungsmuster gefunden werden, daß auf
Grund der Literatur (wie in der Einleitung näher ausgeführt) zu
erwarten war, (Fig. 2). Deutlich grenzt sich die Gruppe nicht
infizierter Personen von der Gruppe jener Personen ab, die unspezifische
Reaktionen (vermutlich durch atypischen Mykobakterien, bzw. nach BCG)
aufweist. Die 3. Gaußsche Kurve, welche infizierte Personen umfassen
soll, kommt wegen der geringen Fallzahlen weniger klar zur Darstellung.
Die altersspezifische Prävalenz der Tuberkuloseinfektion wird durch die
Mendel Mantoux-Testung bestätigt (Tab. 1): In der Altersklasse 0 - 14
Jahre beträgt der Medianwert des Indurationsdurchmessers 0 und steigt
linear an, um schließlich in der Altersklasse über 45jähriger
Personen einen Wert von 5 zu erreichen.
Die Hypothese, daß bei nicht österreichischen Staatsbürgern stärkere
Tuberkulinreaktionen beobachtet werden müßten, konnte ebenfalls bestätigt
werden (Fig. 4): insgesamt wurden 127 Personen hinsichtlich der
Variablen "Inländer" versus Ausländer (inklusive jener,
deren Eltern im Ausland geboren sind)" untersucht. Der Median des
Indurationsdurchmessers betrug bei Inländern 2 bei der ausländischen
Bevölkerung 6 mm. Das Durchschnittsalter bei beiden untersuchten
Kollektiven zeigte keine signifikanten Unterschiede.
Nach Angaben des Herstellers des flüssigen Tuberkulins sind Reaktionen
von größer gleich 5 mm als positiv zu bewerten. Dennoch darf nicht
davon ausgegangen werden, daß 5 mm als cut off point zur Erkennung von
Tuberkuloseinfektionen geeignet ist. Die Sensitivität der Untersuchung
wäre dann zwar außerordentlich hoch, die Spezivität jedoch auf Grund
der Miterfassung von Personen, die mit nichttuberkulösen Mykobakterien
Kontakt hatten bzw. BCG geimpft worden sind, gering. Die internationale
Literatur schlägt als geeigneten cut off point für die Detektion von
Tuberkuloseinfektionen 10 mm vor. Die eigenen Ergebnisse bestätigen, daß
bei der Wahl von 5 mm als cut off point eine unrealistisch hohe Anzahl
von Personen tuberkuloseinfiziert sein müßten (Tab. 2). Hingegen zeigt
die Tabelle eindrucksvoll, daß bei der Wahl von 10 mm eine plausible
altersspezifische Verteilung von Tuberkuloseinfektionen gegeben ist.
Auffallend ist jedoch, daß in der Altersklasse der 0-14 jährigen 3,5%
positive Ergebnisse auftraten. Dieses Ergebnis erklärt sich durch den
Umstand, daß 80 von 84 Personen dieser Gruppe im Zuge von
Umgebungsuntersuchungen für die Testung rekrutiert wurde, also
exponiert waren. In der Klasse der 15-24jährigen waren lediglich 64 von
216 Personen (30%) exponiert. 1,4 % dieser Personen zeigte einen
Tuberkulintest von größer gleich 10 mm. Die alterspezifische
Tuberkuloseprävalenz der Durchschnittsbevölkerung in den verschiedenen
Altersklassen läßt sich aufgrund der vorliegenden Untersuchung nur
abschätzen, weil durch die Mituntersuchung exponierter Personen, die
Ergebnisse einen zu hohen Wert ausweisen.
Die Annahme, daß 10 mm als cut off point in der Fragestellung
Tuberkuloseinfektion Ja oder Nein, einen sinnvollen Kompromiß
darstellt, wird durch die Gegenüberstellung der Ergebnisse aus
tuberkuloseexponierten und nichtexponierten Probanden erhärtet (Tab.
3): 34 % jener Personen, die im Rahmen einer Umgebungsuntersuchung
(exponierte Personen) getestet wurden und 21 % der nichtexponierten
Perso-nen hatten ein Ableseergebnis von größer gleich 5 mm
Indurationsdurchmesser. Wählt man 10 mm als cut off point erhält man
hingegen überzeugende Ergebnisse: Demnach wären im Rahmen von
Umgebungsuntersuchungen 14,7 % infizierte Per-sonen gefunden worden, bei
Reihenuntersuchungen jedoch nur 1,5 %. Dieses Er-gebnis korreliert mit
den Erwartungen des Untersuchers.
Diskussion
Die Tuberkulintestung kann in der Hand des Geübten ein gutes Werkzeug
zur Er-fassung tuberkuloseinfizierter Personen darstellen. Der Anwender
soll jedoch mit einer konkreten Fragestellung die Untersuchung durchführen,
wenn er Konsequenzen aus der Tuberkulintestung ableiten möchte. Die
Untersuchungsergebnisse die-ser Arbeit weisen 10 mm als cut off point für
die Erfassung von mit Mycobakterium tuberkulosis infizierten Personen im
Rahmen von Umgebungsuntersuchungen als geeignet aus. Der Anwender des
Tests muß sich jedoch stets vor Augen halten, daß auch Personen mit
einem geringeren Indurationsdurchmesser des intradermalen
Tuberkulintests mit Tuberkulose infiziert sein können. Wird
beispielsweise im Rahmen einer Umgebungsuntersuchung eines offen
tuberkulös erkrankten Elternteils bei einem nichtgeimpften 5jährigen
Kind dieser Eltern ein 5 mm messender Mendel Mantoux-Test erhoben, so muß
der Verdacht auf eine Tuberkuloseinfektion ausgesprochen werden und
Konsequenzen, beispielsweise im Sinne einer präventiven Chemotherapie
gezogen werden. Findet sich anderseits bei einem nichtösterreichischen
Staatsbürger aus einem Land mit einer hohen Tuberkuloseprävalenz, der
obendrein alte posttuberkulöse Veränderungen im Röntgen zeigt, ein
Testergebnis von 11 mm, so wird der Untersucher nicht von einer frischen
Tuberkulose ausgehen dürfen.
In diesem Zusammenhang darf nicht unbeachtet bleiben, daß bei
immunsupprimierten Personen (z.B. HIV-Infektion) ein falsch negatives
Ergebnis möglich ist, da die Tuberkulinallergie durch T-Lymphozyten
vermittelt wird.
Anschrift des Verfassers:
Dr. Gerhard Wallner
Purkytgasse 9/41230 Wien
Literatur:
1. Sudre, P., G. ten Dam, C. Chan, A. Kochi: Tuberculosis in the present
time: a glo-bal overview of the tuberculosis situation. WHO/TUB/91.158.
Geneva 1991
2. Edwards LB. Ind J. Tub 1956, II:2
3. Wallner GW. Die aktuelle Tuberkulosesituation in Wien. Pneumologie
Update. 4/1995 5-8
4. Wallner GW. Aufgaben des öffentlichen Gesundheitswesens bei
Tuberkulose aus österreichischer Sicht. Mitt. d. Österr. Sanitätsverwaltung
97. 11/12 564-567 (1996).
Die Originalarbeit:
Wallner G. "Erste Erfahrungen mit der intradermalen
Tuberkulintestung nach Mendel-Mantoux im Wiener Gesundheitsamt."
Mitt.Österr.San.Verw.98.7-8 (301-303) 1997.
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